包皮手术到了环扎定位阶段，麻醉已经生效。先处理其他并发症，包茎应当先扩大包皮口行背侧切开术，对于“针孔”包茎，一定要先用止血钳提起包皮外缘，以止血钳尖插入包皮腔进行扇形滑动，确定无系带后再进行；包皮过长或包皮外口狭小的亦应当常规先行背切术，使用环切器切割缝合时，保证环切器体部背仰时无阻挡。先用2把钳子平行夹闭欲切除线，2把钳子间距约5mm，再于两钳子中点间剪开，直达钳尖近侧约2mm处，两断端分别用4-0号丝线间断缝合切口止血，防止断端血管回缩形成水肿，再于切口终点处缝合1针止血。
背切时剪开线不要剪得超过切割缝合部位，当尝试放不下钟形龟头座时，可重复上法与旁侧再剪一处放入钟形龟头座；因为包茎患者多数包皮内板长度正常且包皮外板也不明显长，为了防止扩大包皮背切口过长，导致包皮切割过多，可行双背切或三背切法，在不过多切除包皮内外板的情况下，有效扩大包皮口，顺利置入钟形龟头座。对于包皮粘连者应当先分离粘连；系带过短者要先纵切，应用可吸收线缝横缝合矫正。这些前期处理都须以彻底止血为前提，防止血管回缩，以保证不形成血肿，因为血肿会导致包皮厚度增加，大大降低包皮切割钛钉缝合的成功率。
术中准备4把手术钳子，2把直钳，2把弯钳。直钳用于夹持标记系带侧和背侧正中，弯钳用于夹持标记两侧。在包皮上画切割线应当选择包皮处于疲软状态下完成，冠状沟上8mm椭圆形包皮环切线（有时，患者过度紧张，阴茎体积明显缩小，导致包皮切割过多，可以根据患者对当时阴茎大小与平时体积比较的描述，适当调整冠状沟上的画线距离）；笔者经过对正常人阴茎系带侧长度反复研究，正常患者拉紧时，包皮缘平面与尿道口相平。在阴茎自然状态下，背侧阴茎包皮外板与尿道口平行交汇处作为切割点（上拉包皮，此线与系带近端连线交点处，即是系带侧的止血钳夹持点）。
再以适当的力量上拉提起包皮背侧，保持内板处于拉紧状态，凭视觉观察此时切割线平面与尿道口相平，因为包皮过长拉紧时，从外表面看不到尿道口，可以用手术刀柄伸入包皮腔，触及尿道外口时，再水平外移接触包皮，通过观察到术前画的切割线是否与刀柄外移接触点重合，当画的切割线位置低于刀柄外移接触点时，应当调整手术钳夹持点外移，缩减包皮外板长度，增加包皮内板长度，变化的长度等于画的切割线与刀柄间距离的一半；当画的切割线高于刀柄外移接触点时，应当增加包皮外板长度，缩减包皮内板长度，变化的长度等于画的切割线与刀柄间距离的一半；按照以上方法调整到切割线与刀柄外移接触点相重合时，可以保证切割后的切缘正好位于冠状沟上8mm，使术后内板、外板及系带保留适中。因为缝线环扎法环形缝扎固定包皮后，不像束带结扎会占有较多的空间，缝线结扎不占用空间，且包皮有很好的伸缩性，切割的包皮压缩后可填塞于钟罩内，无需剪除缝线以外的多余包皮。
细丝线贯穿缝合定位，其优点是既可以缝合定位，又可以防止内外板间相对滑动、位置改变，可以明显弥补钳夹上提法的不足。因为系带侧的长度最短，可由系带侧边缘进针，定位系带的缝合点为起始点。外翻包皮，在系带侧，可以看到系带外缘与内板的交点即为系带的远端，在交点与系带侧切割画线的间距中点处进针约Imm深，将针尾的线用血管钳夹住放于阴茎根部，防止在环形缝针时挂住线，影响手术进程。覆盖住包皮，如前述应用目测法确定缝线点与切割线间的最短距离。再以同样的间距分别位于左右两侧钳夹一把弯钳，钳尖距离等于系带侧钳夹点到切割线的距离。
此时，开始沿着钳尖的弧形连线平行于切割线进行环形全层连续贯穿荷包式缝合，针间距由阴茎的粗细及阴茎包皮的长短决定，阴茎越粗、包皮越长，针间距约5mm;反之，阴茎越细、包皮越短，针间距约3mm，以保证环形缝合后牵拉时，欲切割线受力均匀，使术后切缘光滑；缝合时，可用刀柄插入包皮腔进行间隔，防止缝合时针尖刺入对侧包皮。当包皮环形缝合结束时，位于缝线长度约lOOmm处剪断缝线。取下4把止血钳，用2把止血钳位于包皮缘的10点和2点处分别钳夹。
将钟形龟头座钉槽沾满碘伏，便于钉合缝合结束后，包皮与钉槽容易分离，再左右两端夹持包皮缘向外牵拉，可以保证留取最大的空间，钟形龟头座一端由系带侧置入包皮腔，再将钟形龟头座整体滑入包皮腔。钟形龟头座放入包皮腔内后，拉紧环扎的缝线，慢慢收紧缝线两端，打外科结的第1个结，同时上提钟座调整。亦可以在阴茎系带侧压1个卷厚的纱布卷，压在系带侧的外板皮肤，使切割的系带侧的切割线与钉槽相对应，向患者头侧方向倾斜45。角，可见钉槽线与欲切除线平行（拉紧时，力量要均衡适度，防止拉裂系带）。
此时，左手固定此位置后，拉杆插入环切器中心孔，使用外套扎圈将位置收紧固定，再次确定内外板位置及残留包皮位置后，将钉合槽与钟座夹紧，调整旋钮到适张力固定。术者食指压迫纱布卷，拇指压迫包皮背侧，使钉槽线与欲切割线平行，此时快速调紧旋钮，与术前准备阶段评估的空旋紧时的拉杆突出螺母的高度相比较后，再以适当力量旋紧螺母。
此时，包皮已经被牢牢地夹闭固定。夹闭完成后可放下缝合器，在阴茎根部用细长纱布环绕两圈，拉紧后再用止血钳夹住两端扎闭血管，进行术中阴茎止血。术中环扎止血是整个手术成败关键之一，术中一定要保证包皮内板切割面应当在拉紧时平铺于钉合槽上，因为，如果包皮呈松弛状态，当旋紧螺母时会使内板组织嵌入钉合槽中，钉合槽内无空隙，当钉合时钛钉不能穿出包皮全层，造成脱钉。术中外板可以肉眼观察到是否处于拉紧状态，内板只有靠术中标准化的操作相对定位后，使之处于完全拉紧状态。当然，保证包皮处于完全拉紧状态下，夹闭无需过紧，只要不发生滑动即可完整高效的切割、缝合包皮断端。
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最后编辑时间为: Sep 15, 2017 at 09:50 am